날짜(Date): .................................................
청원할 곳(Communication to):시민·정치적 권리 위원회 (자유권위원회, 인권이사회 The Human Rights Committee)

c/o OHCHR-UNOG 
1211 Geneva 10, Switzerland, 
시민·정치적 권리에 관한 국제협약 선택의정서에 따른 심의를 위해 제출합니다
submitted for consideration under the Optional Protocol to the International Covenant on 
Civil and Political Rights. 


I. 청원 당사자와 관련된 정보 Information concerning the author of the communication 

성명Name ................................... 이름First name(s) ............................

국적Nationality.............................. 직업Profession ..............................

생년월일Date and place of birth ...........................................................

현주소Present address .....................................................................

..........................................................................................

개인적 청원을 위한 연락처(현주소와 다를 경우)
Address for exchange of confidential correspondence (if other than present address)

...........................................................................................

청원을 위해 제출합니다  Submitting the communication as: 

(a) 아래에 설명될 침해의 피해자로서 
Victim of the violation or violations set forth below ............................../_/ 
(b) 피해를 주장할 지명된 대리인이나 법적 조력자
Appointed representative/legal counsel of the alleged victim(s) ..................../_/ 
(c) 기타의 자격 Other ................................................................../_/ 
기타 자격에 해당될 경우  청원인이 설명해야 한다
If box (c) is marked, the author should explain: 
(i)  피해자를 대신할 수 있는 자격(피해자와 가족관계나 개인적으로 연관되어있는 사람)
In what capacity he is acting on behalf of the victim(s) (e.g. family relationship or 
other personal links with the alleged victim(s)): 
...........................................................................................

(ii) 청원자 스스로 통보를 할 수 없는 사유
Why the victim(s) is (are) unable to submit the communication himself (themselves): 
...........................................................................................

피해자와 관련 없는 제3자는 피해자를 대신해서 청원할 수 없다
An unrelated third party having no link to the victim(s) cannot submit a communication 
on his (their) behalf. 



II. 피해자와 관련된 정보(청원인과 다를 경우)
Information concerning the alleged victim(s) (if other than author)

성명Name ....................................이름First name(s) .............................

국적Nationality...............................직업Profession ...............................

생년월일과 출생지 
Date and place of birth ...................................................................

현주소나 거주지
Present address or whereabouts ............................................................



III. 당사국/위반조항/국내의 구제수단
State concerned/articles violated/domestic remedies 

청원에 의해 지적된 국제협약과 선택 의정서의 당사국명
Name of the State party (country) to the International Covenant and the Optional 
Protocol against which the communication is directed: 

...........................................................................................

시민·정치적 권리에 관한 규약상 위반된 조항
Articles of the International Covenant on Civil and Political Rights allegedly violated: 

...........................................................................................
피해 주장자에 의하거나 혹은 그를 대신해서 취해진 모든 가능한 국내적 구제 수단-법원과 
행정기관에 의뢰한 시기와 그 결과(가능하다면 사법적 행정적 결정과 관련된 모든 결정 사
본을 첨부)
Steps taken by or on behalf of the alleged victim(s) to exhaust domestic 
remedies-recourse to the courts or other public authorities, when and with what results 
(if possible, enclose copies of all relevant judicial or administrative decisions): 

...........................................................................................

국내적 구제 수단이 모두 취해지지 않았을 경우 그 이유를 설명하시오
If domestic remedies have not been exhausted, explain why: 

...........................................................................................



IV. 다른 국제적 절차 Other international procedures 

동일 사안을 다른 국제적 조사 및 해결 절차의 심사(예를 들어 미주 인권위원회나 유럽인권
위원회)에 의뢰했었던 경우가 있었다면 그 시기와 결정을 진술 하시오


Has the same matter been submitted for examination under another procedure of 
international investigation or settlement (e.g. the Inter-American Commission on Human 
Rights, the European Commission on Human Rights)? If so, when and with what 
results? 


...........................................................................................

V. 주장 내용 Facts of the claim 

침해 주장 사실에 대한 관련 날짜를 포함한 상세한 진술
Detailed description of the facts of the alleged violation or violations (including relevant 
dates)* 

...........................................................................................

                                          청원자의 서명
                                          Author's signature: ....................... ______ 

* 이 진술에 필요한 만큼의 내용을 첨부하시오
Add as many pages as needed for this description.